KRITERIA NANDA-NOC-NIC

KRITERIA MENURUT NANDA, NOC DAN NIC.
by : Nofly B. kario, S.Kep


1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dispnea karena fraktur os Nasal.
1) NANDA : ineffective breathing pattern-1980, 1996, 1998.
Domain : 4-aktivitas/istirahat
Kelas : 4- respon kardiovaskuler/pulmonal
Diagnosis : pola nafas tidak efektif
Pengertian : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.

Batasan karakteristik :
• Penurunan tekanan inpirasi/ekspirasi
• Penurunan ventilasi permenit
• Penggunaan otot nafas tambahan untuk bernafas
• Dispnea
• Penyimpangan dada
• Nafas pendek
• Nafas pursed-lip (dengan bibir)
• Ekspirasi memanjang
• Frekwensi nafas :
o Bayi : < 25 atau > 60
o 1-4 thn : <20 atau > 30
o 5-14 thn : <20 atau >30
o > 14 thn : <11 atau >24
• Kedalaman nafas :
o Volume tidal dewasa saat istirahat 500 ml
o Volume tidal bayi 6-8 ml/kgBB
• Penurunan kapasitas vital

2) CLIEN OUTCOMES :
• Status respirasi : Kepatenan jalan nafas
• Status respirasi : ventilasi
• Status tanda vital.

3) NURSING OUTCOMES : Respiratory Status : Ventilation (0403)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Cardiopulmonary (E)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)

Indikasi : Skala :
040301 Jumlah pernafasan 3-MDC
040302 Ritme pernafasan 3-MDC
040303 Pernafasan dalam 3-MDC
040305 Istirahat cukup 4-MLC
040307 Kekuatan vokal 2-SBC
040313 Dispnue tidak ada 4-MLC


4) NURSING INTERVENTIONS
Aktivitas :
• Pertahankan kepatenan jalan masuk
• Pertahankan jalan nafas
• Pantau ABC (acid-base management) dan tingkat elektrolit, jika didapatkan
• Pantau status hemodinamik yaitu CVP, MAP, PCWP, jika diperlukan
• Pantau untuk kekurangan cairan (mis : muntah, diare, diuresis) jika diperlukan
• Posisi untuk fasilitasi kekuatan ventilasi (mis : buka jalan nafas dan mengangkat kepala dari tempat tidur)
• Pantau status pernafasan

2. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi frontal.
1) NANDA : acute pain-1996.
Domain : 12-kenyamanan
Kelas : 1-kenyamanan fisik
Diagnosis : nyeri akut
Pengertian : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
• Laporan secara verbal atau nonverbal
• Fakta dari observasi
• Tingkah laku berhati-hati
• Muka topeng
• Terfokus pada diri sendiri
• Fokus menyempit (Penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).
• Tingkah laku ekspresif (contoh:gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum

2) CLIEN OUTCOMES :
a. Tingkat kenyamanan
b. Perilaku mengendalikan nyeri
c. Nyeri : efek merusak.
d. Tingkat nyeri.

3) NURSING OUTCOMES : Pain level-2102
Domain : perceived health (V)
Class : symptom status (V)
Scale : severe to none (n)

Indikasi : Skala :
210201 Melaporkan nyeri 2-SB
210203 Frekuensi nyeri 3-M
210204 Episode nyeri 3-M
210205 Ekspresi mulut terhadap nyeri 2-SB
210206 Ekspresi muka terhadap nyeri 2-SB
210207 Istirahat cukup 4-SL

4) NURSING INTERVENTIONS : Pain Management-1400.
Aktivitas :
• Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas, atau keparahan nyeri dan factor prepitasinya
• Observasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada mereka yang tidak mampu mengkomunikasikannya secara efektif
• Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung.
• Ajarkan penggunaan teknik nonfamakologis misalnya : relaksasi, terapi music, distraksi, terapi bermain, kompres hangat/dingin, dan massase ; sebelum dan setelah memungkinkan selama aktivitas yang menyakitkan, sebelum terjadi nyeri atau meningkat, dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh dan ADL dibantu.
1) NANDA : Activity Intolerance-1982
Domain : 4-aktivitas/istirahat
Kelas : 4-respon kardiovaskuler/pulmonal
Diagnosis : intoleransi aktivitas
Pengertian : Ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan atau diperlukan.

Batasan karakteristik :
• Laporan verbal : kelelahan dan kelemahan
• Respon terhadap aktivitas menunjukkan nadi dan tekanan darah abnormal
• Perubahan EKG menunjukkan aritmia atau disritmia.
• Dispnea dan ketidaknyamanan yang sangat.

2) Clien outcomes :
• Daya tahan
• Penghematan energy
• Perawatan diri : aktivitas hidup sehari-hari
• Perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari instrumental.

3) Nursing outcomes : self care ; activities of daily living (ADL) (0300)
Domain : Functional Health (I)
Class : self care (D)
Scale : Dependent, does not participate to completely independent (c)


Aktivitas : Skala
030001 Makan 2-RAPD
030002 Berpakaian 2-RAPD
030003 Toileting 2-RAPD
030004 Mandi 2-RAPD
030006 Kebersihan 2-RAPD
030007 Kebersihan mulut 2-RAPD

4) Nursing Interventions : Activity theraphy (4310)
Aktivitas :
• Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan /atau rekreasi untuk merencanakan dan mamantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan
• Evaluasi emosi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.
• Penggunaan teknik relaksasi (misalnya ; distraksi, visualisasi selama aktivitas)
• Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi
• Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan.